Correo Electrónico*: Teléfono: Describa los hechos:*
Fecha en la cuál ocurrió el hecho*: Lugar donde ocurrió (Coloque población y estado)*: Si la tiene, adjunte una foto del hecho:
En ningún caso los datos aportados se harán públicos o serán compartidos sin el consentimiento de la víctima. (En caso de que la victima sea niño niña o adolescente se obrará de conformidad con los artículos 65 y 545 de la L.O.P.N.N.A.)